| Higiene atual (descrever o que está olhando em boca): |
Higiene regular, gengiva saudável, sem placa visível, sem presença de tártaro. |
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| É fumante? Faz quanto tempo? Qual quantidade ao dia? |
Não. |
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| Pressão alta? Faz tratamento? Qual medicação? |
Não. |
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| Diabetes? Qual tipo? Faz tratamento há quanto tempo? Algum órgão afetado? |
Não. |
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| Gosta da aparência do seu sorriso? |
Sim. |
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| Sente dor de cabeça constante? |
Sim. |
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| Costuma sangrar muito quando se machuca? |
Não. |
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| Grávida ou amamentando? |
Não. |
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| Sente mobilidade nos dentes? |
Sim, em alguns dentes. |
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| Sensibilidade nos dentes? |
Sim, em alguns dentes. |
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| Usa fio dental todos os dias? |
Não. |
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| Mau hálito ou gosto ruim? |
Não. |
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| Desconforto para mastigar? |
Não. |
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| Range/aperta os dentes? |
Sim. |
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| Dificuldade pra respirar ou falar? |
Não. |
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