| Cirurgião Dentista anterior: |
Lages |
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| Em que podemos ajudar? Qual motivo de procurar um dentista? |
Continuação de tratamento |
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| É fumante? Faz quanto tempo? Qual quantidade ao dia? |
Não. |
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| Alergia a algum remédio ou alguma restrição médica? |
Não. |
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| Gosta da aparência do seu sorriso? |
Sim, mas gostaria de melhorar. |
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| Acha seus dentes tortos? O que gostaria de melhorar? |
Sim. |
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| Já usou aparelho? Qual? Por quanto tempo? Algum problema durante o tratamento? Foi finalizado ou abandonou o tratamento? Usou as contenções? |
Sim. |
| Está em tratamento e faz 2 anos sem manutenção. |
| Já fez clareamento? Qual? Gostou do resultado? Faz quanto tempo? |
Não. |
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| Usa alguma prótese? Quanto tempo? Está bem adaptada ou quebrada? |
Não. |
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| Sente dor de cabeça constante? |
Não. |
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| Costuma sangrar muito quando se machuca? |
Não. |
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| Sente mobilidade nos dentes? |
Sim, em alguns dentes. |
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| Sensibilidade nos dentes? |
Não. |
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| Usa fio dental todos os dias? |
Não. |
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| Mau hálito ou gosto ruim? |
Sim. |
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| Desconforto para mastigar? |
Não. |
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| Range/aperta os dentes? |
Não. |
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| Dificuldade pra respirar ou falar? |
Não. |
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| ALGUMA OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: |
Paciente vindo de outro tratamento ja iniciado em outro lugar. |
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| CONSENTIMENTO INFORMADO CLÍNICO GERAL: |
Recebi todas as informações e esclarecimentos a respeito de minha situação bucal ao chegar na Unidade Odontto Clínica para realizar uma avaliação para tratamento clínico. Me foi explicado todo o plano de tratamento a ser seguido e autorizo a Dentista realizar os procedimentos citados no contrato. Declaro ainda: 1. A anamnese respondida por mim apresenta informações que correspondem à verdade dos fatos, especialmente no que diz respeito às minhas condições da saúde geral e bucal, não tendo omitido ou suprimido qualquer dado quanto a doenças pré-existentes e que sejam de meu conhecimento, tão pouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou não, ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e bucal e sobre o uso de medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo ocasionar danos irreversíveis à minha saúde bucal e geral, inclusive quando do uso de substâncias medicamentosas utilizadas durante o procedimento odontológico ou prescritas no transcorrer do tratamento, que podem dar causa à problemas cardíacos, alergias e até a morte. 2. Considerando minha queixa principal e, após avaliação clínica e de eventuais exames complementares, a profissional me esclareceu sobre o diagnóstico e planejamento de tratamento, com alternativas e informações claras sobre os objetivos e riscos do planejamento terapêutico escolhido, bem como sobre minha responsabilidade de colaborar e contribuir para o tratamento que será executado. 3. O tratamento proposto não foi fixado um prazo para finalização, podendo, todavia, sofrer prorrogação, de acordo com eventual complexidade que o caso apresentar no decorrer do tratamento, bem como pela resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, assiduidade às consultas e seguimento das orientações fornecidas pela profissional. 4. Eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não se trata de uma ciência exata, sofrendo limitações. 5. Deverei comparecer pontualmente nas consultas, previamente agendadas, devendo seguir, rigorosamente, as prescrições, encaminhamentos a outros especialistas da área odontológica ou profissionais da área de saúde e demais orientações fornecidas pela profissional, sob pena de ser declarado interrompido o tratamento. 6. Devo informar ao profissional qualquer alteração em decorrência do tratamento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o tratamento em execução. 7. Sei que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do meu organismo e de minha colaboração, assim como da própria limitação da ciência, sendo certo que a profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de tratamento proposto e aprovado. 8. O plano de tratamento odontológico em anexo, é uma ideia de tratamento a seguir, porém pode ser necessário alguma alteração a qualquer momento, que será explicado e corrigido valores, se for o caso. 9. Entendo a importância da saúde bucal e me comprometo seguir as orientações da equipe, assim como retornar as consultas de orientações programadas. Entendo que cada ser humano possui particularidades quanto ao seu organismo e respostas biológicas diversas, sendo que o procedimento odontológico, ainda que realizado por profissional habilitado e de acordo com técnica reconhecida cientificamente e indicada ao meu caso, com material de qualidade, respeitando passo a passo do que determina a literatura ou a Ciência Odontológica, pode acontecer de que a resposta e o resultado esperado não sejam parcial ou totalmente alcançados, uma vez que a Odontologia não é uma ciência exata e, por isso, o resultado não é certo e não pode ser garantido. 10. Tenho conhecimento de que ao término do tratamento deverei retornar para consultas de acompanhamento de acordo com os critérios estabelecidos pelo profissional, visando resguardar e manter o tratamento realizado, sendo certo que não é possível garantir o tempo de durabilidade dos procedimentos odontológicos, pois referida avaliação deverá observar as condições de minha saúde e eventuais alterações bucais, hábitos em geral, adequada higienização oral, além de outros fatores internos ou externos que podem danificar o serviço prestado. 11. Se qualquer condição não prevista ocorrer durante o tratamento, confio no julgamento da Dentista, para a realização de condutas adicionais ou diferentes daquelas que me foram explicados, autorizo fazer o que for aconselhável. |
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| CANCELAMENTO DE CONTRATO - CLINICO GERAL: |
Não é cobrado nenhuma multa por quebra de contrato, porém todos os procedimentos que já foram realizados serão cobrados normalmente. Procedimentos não realizados, o valor referente será excluído. Em caso de inadimplência, o CPF do paciente será negativado, com registro em SPC e Serasa. Os custos do Protesto são de responsabilidade do paciente devedor. |
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| AUTORIZAÇÃO DO USO DE IMAGEM: |
Autorizo, gratuita e espontaneamente, a utilização de minhas imagens intraorais e extra-orais, para a finalidade de divulgação do trabalho executado (WhatsApp, Instagram, Face Book, televisão, entre outras redes sociais). A utilização deste material não gera nenhum compromisso de ressarcimento. |
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