| Higiene atual (descrever o que está olhando em boca): |
Placa visível, gengivite, tártaro supragengival. |
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| Foi combinado algo sobre o tratamento com o paciente? |
Paciente não quer realizar tratamento de canal, mesmo sendo explicado que era possível. Paciente optou por remover o dente |
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| CANCELAMENTO DE CONTRATO - CLINICO GERAL: |
Não é cobrado nenhuma multa por quebra de contrato, porém todos os procedimentos que já foram realizados serão cobrados normalmente. Procedimentos não realizados, o valor referente será excluído. Em caso de inadimplência, o CPF do paciente será negativado, com registro em SPC e Serasa. Os custos do Protesto são de responsabilidade do paciente devedor. |
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| AUTORIZAÇÃO DO USO DE IMAGEM: |
Autorizo, gratuita e espontaneamente, a utilização de minhas imagens intraorais e extra-orais, para a finalidade de divulgação do trabalho executado (WhatsApp, Instagram, Face Book, televisão, entre outras redes sociais). A utilização deste material não gera nenhum compromisso de ressarcimento. |
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| CONSENTIMENTO INFORMADO REMOÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO: |
1. Autorizo a remoção dos acessórios ortodônticos por motivos pessoais. 2.Tive oportunidade de livremente perguntar todas as dúvidas e recebi todas as respostas do profissional, relacionadas ao procedimento em questão. 3. Estou ciente que o profissional não se responsabiliza pela manutenção do tratamento ortodôntico nem pela recolocação do aparelho. 4. Ciente que o profissional não tem responsabilidade sobre o tratamento anterior. 5. Ciente que a remoção do aparelho não caracteriza a finalização do tratamento e que fui orientado a buscar o adequado tratamento. 6. A não finalização do tratamento ortodôntico/abandono, acarreta a possível movimentação dos dentes, podendo ainda ficar mais “tortos” que antes de iniciar o tratamento com aparelhos dentários. Sendo de sua total responsabilidade tal decisão. 7. Ciente de que não é possível colocarmos contenção móvel/fixa em um tratamento que não foi realizado por um profissional da equipe, logo os dentes podem movimentar pois nosso corpo “tem memória”. Sendo de sua total responsabilidade. |
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