| Já esteve hospitalizado? Qual motivo? Faz quando tempo? |
Não. |
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| Está realizando tratamento médico? Qual? |
Não. |
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| Toma algum medicamento? Qual? |
Não. |
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| É fumante? Faz quanto tempo? Qual quantidade ao dia? |
Não. |
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| Algo relacionado a sua saúde geral que acha importante comentar? |
Não. |
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| Já recebeu anestesia odontológica? Teve algum problema? |
Sim. |
| Ocorreu tudo bem |
| EXAMES SOLICITADOS: |
Tomografia |
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| AUTORIZAÇÃO DO USO DE IMAGEM: |
Autorizo, gratuita e espontaneamente, a utilização de minhas imagens intraorais e extra-orais, para a finalidade de divulgação do trabalho executado (WhatsApp, Instagram, Face Book, televisão, entre outras redes sociais). A utilização deste material não gera nenhum compromisso de ressarcimento. |
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| CONSENTIMENTO INFORMADO IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS: |
Concordo com absoluta consciência dos procedimentos a que vou me submeter para instalação de implantes dentários nos termos abaixo relacionados: 1. Esclareço que recebi todas as informações necessárias sobre os procedimentos cirúrgicos e protéticos do tratamento com implantes. Possuo plena liberdade para me abster em participar do referido tratamento a qualquer momento. 2. Esclareço também, que fui amplamente informado (a) sobre os possíveis riscos e complicações que envolvem cirurgias em implantodontia, medicamentos e anestesia a que vou me submeter. Tenho conhecimento de que o meu consentimento não exime a responsabilidade do profissional que está executando este tratamento. 3. Informei ao profissional todas as informações relevantes sobre minha saúde física e mental, incluindo qualquer reação alérgica e doenças pré-existentes. Declaro que se, por esquecimento ou livre e espontânea vontade, omiti alguma informação mesmo não a julgando importante, assumo o risco de tal ato. 4. Declaro ter sido informado sobre outras alternativas de tratamento em que não estejam envolvidos implantes osseointegrados. 5. Comprometo-me a retornar para manutenções podendo inclusive ser designado outro profissional para realizar este procedimento. 6. Estou ciente da durabilidade do meu tratamento, conforme plano de tratamento esclarecido pelo profissional. Obs.: No caso da não osseointegração do implante a clínica está isenta da devolução dos valores correspondentes, uma vez que o procedimento foi realizado respeitando a técnica e a biossegurança exigidos, não dependendo exclusivamente do dentista o ‘sucesso do tratamento’. Caso seja necessário uma nova cirurgia, será cobrado novos valores, geralmente sendo metade do valor cirúrgico citado inicialmente em contrato. |
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| Qual região edêntula que será programado implante? |
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| Segundo tomografia da região a ser operada, será necessário enxerto ósseo? |
Sim. |
| Enxerto ósseo e membrana |