| Higiene atual (descrever o que está olhando em boca): |
Placa visível generalizada, gengivite generalizada, tártaro supragengival generalizado. |
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| Última vez que foi ao dentista fazer tratamento? |
mais de um ano |
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| Cirurgião Dentista anterior: |
nao lembra |
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| Tem algo relacionado a sua saúde que você julgue importante comentar? |
Não. |
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| Possui Anemia? Faz tratamento? |
Não. |
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| Já fez algum procedimento odontológico que precisou de anestesia? Ocorreu tudo bem? |
Sim. Ocorreu tudo bem. |
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| Já esteve internado no hospital alguma vez (motivos gerais)? Qual motivo? Quanto tempo faz? |
Não. |
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| Já fez alguma cirurgia? Faz quanto tempo? Se recuperou bem? Algum problema com anestesia geral? |
Não. |
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| É fumante? Faz quanto tempo? Qual quantidade ao dia? |
Sim. |
| 6/dia |
| Já fez alguma cirurgia dentária? Qual? Ocorreu tudo bem? |
Sim. Ocorreu tudo bem. |
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| Faz uso de alguma medicação de uso contínuo? Qual? Faz quanto tempo? |
Não. |
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| Alergia a algum remédio ou alguma restrição médica? |
Até o momento nunca tive alergias. |
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| Pressão alta? Faz tratamento? Qual medicação? |
Não. |
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| Diabetes? Qual tipo? Faz tratamento há quanto tempo? Algum órgão afetado? |
Não. |
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| CONSENTIMENTO INFORMADO CLÍNICO GERAL: |
Recebi todas as informações e esclarecimentos a respeito de minha situação bucal ao chegar na Unidade Odontto Clínica para realizar uma avaliação para tratamento clínico. Me foi explicado todo o plano de tratamento a ser seguido e autorizo a Dentista realizar os procedimentos citados no contrato. Declaro ainda: 1. A anamnese respondida por mim apresenta informações que correspondem à verdade dos fatos, especialmente no que diz respeito às minhas condições da saúde geral e bucal, não tendo omitido ou suprimido qualquer dado quanto a doenças pré-existentes e que sejam de meu conhecimento, tão pouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou não, ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e bucal e sobre o uso de medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo ocasionar danos irreversíveis à minha saúde bucal e geral, inclusive quando do uso de substâncias medicamentosas utilizadas durante o procedimento odontológico ou prescritas no transcorrer do tratamento, que podem dar causa à problemas cardíacos, alergias e até a morte. 2. Considerando minha queixa principal e, após avaliação clínica e de eventuais exames complementares, a profissional me esclareceu sobre o diagnóstico e planejamento de tratamento, com alternativas e informações claras sobre os objetivos e riscos do planejamento terapêutico escolhido, bem como sobre minha responsabilidade de colaborar e contribuir para o tratamento que será executado. 3. O tratamento proposto não foi fixado um prazo para finalização, podendo, todavia, sofrer prorrogação, de acordo com eventual complexidade que o caso apresentar no decorrer do tratamento, bem como pela resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, assiduidade às consultas e seguimento das orientações fornecidas pela profissional. 4. Eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não se trata de uma ciência exata, sofrendo limitações. 5. Deverei comparecer pontualmente nas consultas, previamente agendadas, devendo seguir, rigorosamente, as prescrições, encaminhamentos a outros especialistas da área odontológica ou profissionais da área de saúde e demais orientações fornecidas pela profissional, sob pena de ser declarado interrompido o tratamento. 6. Devo informar ao profissional qualquer alteração em decorrência do tratamento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o tratamento em execução. 7. Sei que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do meu organismo e de minha colaboração, assim como da própria limitação da ciência, sendo certo que a profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de tratamento proposto e aprovado. 8. O plano de tratamento odontológico em anexo, é uma ideia de tratamento a seguir, porém pode ser necessário alguma alteração a qualquer momento, que será explicado e corrigido valores, se for o caso. 9. Entendo a importância da saúde bucal e me comprometo seguir as orientações da equipe, assim como retornar as consultas de orientações programadas. Entendo que cada ser humano possui particularidades quanto ao seu organismo e respostas biológicas diversas, sendo que o procedimento odontológico, ainda que realizado por profissional habilitado e de acordo com técnica reconhecida cientificamente e indicada ao meu caso, com material de qualidade, respeitando passo a passo do que determina a literatura ou a Ciência Odontológica, pode acontecer de que a resposta e o resultado esperado não sejam parcial ou totalmente alcançados, uma vez que a Odontologia não é uma ciência exata e, por isso, o resultado não é certo e não pode ser garantido. 10. Tenho conhecimento de que ao término do tratamento deverei retornar para consultas de acompanhamento de acordo com os critérios estabelecidos pelo profissional, visando resguardar e manter o tratamento realizado, sendo certo que não é possível garantir o tempo de durabilidade dos procedimentos odontológicos, pois referida avaliação deverá observar as condições de minha saúde e eventuais alterações bucais, hábitos em geral, adequada higienização oral, além de outros fatores internos ou externos que podem danificar o serviço prestado. 11. Se qualquer condição não prevista ocorrer durante o tratamento, confio no julgamento da Dentista, para a realização de condutas adicionais ou diferentes daquelas que me foram explicados, autorizo fazer o que for aconselhável. |
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| CANCELAMENTO DE CONTRATO - CLINICO GERAL: |
Não é cobrado nenhuma multa por quebra de contrato, porém todos os procedimentos que já foram realizados serão cobrados normalmente. Procedimentos não realizados, o valor referente será excluído. Em caso de inadimplência, o CPF do paciente será negativado, com registro em SPC e Serasa. Os custos do Protesto são de responsabilidade do paciente devedor. |
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| AUTORIZAÇÃO DO USO DE IMAGEM: |
Autorizo, gratuita e espontaneamente, a utilização de minhas imagens intraorais e extra-orais, para a finalidade de divulgação do trabalho executado (WhatsApp, Instagram, Face Book, televisão, entre outras redes sociais). A utilização deste material não gera nenhum compromisso de ressarcimento. |
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| CONSENTIMENTO INFORMADO ENDODONTIA: |
Declaro estar ciente da necessidade de realizar o tratamento endodôntico (canal), previamente explicado para mim, ou outros procedimentos que julgar necessários para completar a terapia planejada. Entendo que o propósito do tratamento e/ou procedimento é tratar e possivelmente corrigir lesões ou patologias. Cabe salientar que foi avisado, que se esta condição clínica presente persistir sem tratamento ou cirurgia, minha saúde pode se agravar com o tempo. A consequência da falta de intervenção adequada pode levar a edema, dor, infecção, má oclusão, problemas articulares e envolvimentos sistêmicos. Fui informado de possíveis métodos alternativos de tratamento, contudo, em vista das circunstâncias, concordo com o tratamento a mim proposto. Explicaram-me que há certos riscos inerentes e potenciais em qualquer plano de tratamento ou procedimento e que, nestas, os riscos operatórios incluem: 1. Fratura da coroa dentária, alterando o plano de tratamento restaurador. 2. Injúrias a dentes adjacentes, próteses ou restaurações. 3. Infecção pós-operatória que pode exigir tratamento adicional. 4. Limitação de abertura bucal, por vários dias. 5. Fratura de instrumento no interior do canal radicular. 6. Perda dentária por limitação patológica, anatômica e/ou técnica. 7. Injúria do nervo subjacente a área operada, resultando em dormência ou formigamento do lábio, queixo, bochecha, gengiva, dentes e língua, que podem persistir por semanas, meses, ou, em raras vezes, permanentemente. 8. Uma dor leve a moderada, ao mastigar e/ou ao toque é normal nas primeiras 24 horas após o tratamento, este desconforto será amenizado com a utilização da medicação prescrita e cuidados orientados após o tratamento. 9. Perfuração radicular, que poderá ser tratada ou levar a extração do dente. Se qualquer condição não prevista acima ocorrer durante o tratamento, confio no julgamento da Dentista, para a realização de condutas adicionais ou diferentes daquelas que me foram explicados, autorizo fazer o que for aconselhável. Não me foram dadas garantias nem assegurado que o tratamento proposto, será curativo ou bem sucedido para a minha completa satisfação. Devido as diferenças individuais entre os pacientes, há a possibilidade de insucesso, recidiva, ou em caos raros piora das minhas condições atuais. Concordo em cooperar com as recomendações da equipe, enquanto estiver sob seus cuidados, entendendo que qualquer falta de cooperação pode resultar em piora do diagnóstico. |
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| TÉCNICA ENDODONTICA PRECONIZADA: |
Todas as sessões de endodontia são feitas sob anestesia local (anestésico de escolha conforme saúde do paciente), isolamento absoluto, odontometria eletrônica - localizador foraminal, irrigação com soro fisiológico, substância quimica auxiliar clorexidina gel 2%, técnica de preparo mecanizada - ampliação foraminal, uso de EDTA por 03 minutos antes da obturação, obturação manual com técnica de cone único de guta percha e cimento endodôntico sealer plus. *devido a complexidade de alguns casos, nem sempre é possível realizar sessão única. |
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| CONSENTIMENTO INFORMADO EXTRAÇÃO DE SISOS: |
Estou ciente que exodontia consiste em extrair (remover cirurgicamente) o dente da boca e que o terceiro molar é o dente do siso, ou seja, o último dente permanente que nasce na parte posterior da boca. Fui devidamente informado da necessidade de realizar um exame auxiliar de imagem (panorâmica e/ou uma tomografia) para uma análise mais detalhada antes da efetivação do procedimento cirúrgico. Entendo que para a realização do procedimento de extração poderá ser utilizada medicação pré-operatória (antibiótico, corticosteroide e medicação ansiolítica). Será necessária a injeção de anestesia odontológica com efeito local para realizar o procedimento. Para cada caso, existe uma técnica de extração indicada e instrumentos de trabalhos adequados. Muitas vezes é necessário realizar um corte na gengiva e o desgaste (corte) do osso e do(s) elementos dentários, para removê-lo em fragmentos, o que facilita a sua retirada. Poderá, ainda, ser indicada a técnica de sepultamento radicular (remoção somente da coroa do elemento dentário, deixando a raiz no local) devido à proximidade com estruturas nobres (nervos/seio maxilar) e dificuldade de remoção da porção apical da raiz. Se indicado, no lugar da raiz do elemento dentário será colocado um enxerto ósseo (material biocompatível) com intuito de diminuir as perdas de estrutura óssea. Após a extração (com ou sem o preenchimento ósseo) será realizada a sutura (ponto) na gengiva. Esta sutura deverá ser removida após o período de 7 a 10 dias. Fui comunicado que após o procedimento cirúrgico poderá ficar um “buraco” no local do elemento dentário e este vai sendo preenchido pelo processo de cicatrização que ocorre por segunda intenção (de dentro para fora). Estou ciente que deverei seguir as orientações pós-operatória em sua totalidade, além de ingerir criteriosamente as medicações prescritas. O objetivo do tratamento de extração do dente do siso é remover este dente, devido a alguns dos seguintes motivos: • Não ter espaço para o elemento dentário no arco dentário; • O elemento dentário se apresenta inclinado e por consequência não conseguirá nascer totalmente, causando inflação na gengiva em cima dele (pericoronarite) e dor; • O elemento dentário está dentro do osso em posição horizontal (deitado) e pode prejudicar o elemento dentário da frente, causando reabsorções e dor; • O dente do siso está doendo, por estar cariado ou com necessidade de tratamento de canal; e • Por indicação ortodôntica. Fui orientado e entendo que os riscos e complicações abaixo podem acontecer durante a intervenção cirúrgica: • Fratura da agulha na anestesia; • Fratura dental e/ou radicular; • Fratura alveolar (osso); • Luxação ou fratura de mandíbula; • Lesão de elementos dentários vizinhos ou do arco oposto; • Lesão das partes moles (língua, lábios e bochechas); • Hemorragia; • O elemento dentário ou parte dele pode ser deslocado para o seio maxilar (causando uma sinusite e necessidade de nova cirurgia), para o canal mandibular ou para espaço submandibular; e • Poderá haver a comunicação da boca com o seio maxilar. Foi me explicado que no período pós-operatório poderá ocorrer: • Dor; • Edema (inchaço); • Hematoma (roxo) (acúmulo de sangue sob a pele por rompimento de vasos sanguíneos); • Infecção; • Sangramento; • Alveolite (inflamação com dor intensa na região, nos casos em que o coágulo de sangue que se forma no local da extração é perdido); • Parestesia alveolar (perda da sensibilidade/dormência em razão de lesão as estruturas nervosas próximas); • Parestesia labial e/ou lingual temporária ou definitiva; • Recessão gengival no elemento dentário anterior ao extraído; • Sensibilidade dentinária; • Trismo (dificuldade de abrir a boca); e • Má cicatrização devido a fatores locais (fumo e/ou má higiene) e doenças sistêmicas. Foi me esclarecido que a maioria das extrações de dentes do siso ocorre sem complicações graves, contudo entendo a possibilidade de ocorrer os riscos acima descritos. Estou ciente de que durante a realização do procedimento aqui especificado podem ocorrer situações que não puderam ser previamente identificadas e previstas e que, em decorrência delas, poderá haver necessidade da realização de procedimentos adicionais e/ou diferentes daqueles inicialmente programados por parte do dentista e sua equipe. Nesta oportunidade, caso o procedimento não possa ser interrompido – sob risco para a minha saúde – e eu não tenha condições de anuir com o mesmo – devido à ausência de capacidade momentânea para discernir a respeito do procedimento, principalmente, em razão de sua imediatidade – autorizo o dentista a efetivar tudo o que for necessário e que tenha por fim último o meu bem-estar físico e psíquico. |
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